板野東部消防組合が発注する測量・建設コンサルタント等業務の請負契約に係る入札に参加を希望する者は、次のとおり一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務）を提出してください。
● 提出期間
令和３年２月１日（月）～令和３年３月１９日（金）
（持参の場合、土・日・祝日を除く午前８時３０分から午後５時１５分まで）
● 提出方法
持参又は郵送（サイズは、Ａ４版とし、ファイル綴じしてください。）
● 入札参加資格の有効期限
令和３年４月１日～令和５年３月３１日までの２年間
● 提出書類等（各１部）
1.一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務）（統一様式で可）
2.営業所一覧表（統一様式で可）
3.法人は登記事項証明書（現在事項証明書）、個人は身分証明書（写し可）
4.印鑑証明書（写し可）及び使用印鑑届
（原本）
5.登録証明書等（写し可）
6.財務諸表類（前年１年分）
7.納税証明書（写し可）※電子納税証明書（e－Tax）による提出も可
8.測量等実績調書（統一様式で可）
9.職員数調（雇用状況を証する資料が必要）
10.技術職員名簿 （統一様式で可）
11.業者カード （徳島県電子申請システムを利用して印刷したもので可。）
12.委任状 （板野東部消防組合と契約の締結等につき、支店・営業所等に属する者を代理人に選任する場合は、
資格の有効期間を通じての委任状を提出すること。）
13.暴力団等に該当しないことの誓約書
法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は
役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者団体である場合は
代表者、理事等、その他経営に実質的に
関与している者をいう。）を記載すること。
● 提出書類の注意事項
提出書類を順番にファイル綴じのうえ、提出してください。各種証明書類は、申請書提出時の
直前３ヶ月以内の発行のものとします。様式は、「中央公契連」の統一様式及び国土交通省様式又は
徳島県様式のうち、いずれでも可能です。
●提出書類の作成方法
(1)一般競争入札(指名競争入札）参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務）（統一様式で可）
電話番号及びファックス番号は、必ず主たる営業所の番号を記載してください。
(2)営業所一覧表（統一様式で可）
申請日現在で作成してください。
（３）登記事項証明書〔現在事項証明書〕（写し可）または身分証明書（写し可）
(3)登記事項証明書〔現在事項証明書〕（写し可）または身分証明書（写し可）
法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書を提出してください。
(4)納税証明書（写し可）
直前１年間における法人税または所得税、消費税及び地方消費税の納入状況について、
税務官署が発行する証明書（納税証明書様式その３）を提出してください。
（電子納税証明書（e－Tax）による提出も可能となっていますので提出時にはCD等にデータを取り込んで
提出してください。）なお、徳島県内に営業所を有する者は、直前１年間における県民税、事業税及び
自動車税の納入状況(未納額のないこと)について、県財務事務所が発行する納税証明書を提出してください。
かつ、松茂町、北島町、藍住町内に営業所を有する者は、直前１年間における法人町民税（住民税）、
固定資産税、軽自動車税、さらに個人事業主にあっては国民健康保険税の納入状況について、松茂町、
北島町、藍住町が発行する納税証明書を提出してください。
● はがき
受領書が必要な場合は、官製はがきに連絡先の住所、氏名等を記入してください。
また、私製はがき利用の場合は返信に必要な切手を貼付してください。
● その他
書類の提出後において、一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請の変更事項に該当するに
至ったときは、直ちに、その変更届 を提出してください。また、営業を休止し、若しくは廃止したとき、
またはその休止した営業を再開したときは、その旨を書面により届け出てください。
| 提出・問い合わせ先 | 〒771-0201徳島県板野郡北島町北村字大開１１番地１ 板野東部消防組合消防本部 総務課 電話 088-698-9900 FAX：088－697－3012 開庁時間：平日午前８時３０分から午後５時１５分まで（休日、年末年始を除く） |
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